		L. Fuit (sport)podotherapeut info@sportpodotherapie.nl


		Lid van: Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten


		Aangesloten bij: Podomedics: Samenwerkende podotherapeuten


		Kwaliteitsregister Paramedici

Online afspraak maken (bestaande patiënt)

Bent u al patiënt in de podotherapie praktijk (eventueel op een oude lokatie)?
Dan kunt u middels onderstaand formulier een afspraak maken.

Wilt u voor de eerste keer een afspraak maken en bent u nog niet bekend in de podotherapie praktijk? Klik dan hier om u tevens in te schrijven.

* Verplicht in te vullen

Persoonlijke gegevens

Geboortedatum*

Voornaam (of voorletters)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

(Mobiel) telefoonnummer*

E-mailadres*

Geslacht* man vrouw

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?

1. Periodieke controle
2. Nieuw gezondheidsprobleem
3. Blijvende (pijn) klachten
4. Zoolaanpassing

5. Nieuwe afdeklaag op zolen
6. Nieuwe zolen / Extra paar zolen
7. Verzetten afspraak
8. Annuleren afspraak

9. Overig, nl:

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

	Maandag	Dinsdag	Woensdag	Donderdag	Vrijdag
Ochtend
Middag

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

Ik ben verhinderd van t/m