		L. Fuit (sport)podotherapeut info@sportpodotherapie.nl


		Lid van: Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten


		Aangesloten bij: Podomedics: Samenwerkende podotherapeuten


		Kwaliteitsregister Paramedici

Online afspraak maken (nieuwe patiënt)

Wilt u voor de eerste keer een afspraak maken en bent u nog niet bekend in de podotherapie praktijk? Dan kunt u middels onderstaand formulier inschrijven en een afspraak maken.

Bent u al patiënt in de podotherapie praktijk (eventueel op een oude lokatie)?
Klik dan hier om een afspraak te maken..

* Verplicht in te vullen

Persoonlijke gegevens

Geboortedatum*

Voornaam (of voorletters)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Meisjesnaam

Straatnaam*

Huisnummer (+ toevoeging)*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer (overdag)*

Telefoonnummer (mobiel)

Telefoonnummer (privé)

E-mailadres*

Geslacht* man vrouw

Huisarts
Vul hier de naam in van uw huisarts en NIET van uw huisartspraktijk.

BSN (voormalig sofinummer)
Indien niet bij de hand, zorg dan dat u deze tijdens het eerste bezoek bij u heeft.

Verwijzing

Wij werken uitsluitend op schriftelijke verwijzing van een arts.

Heeft u een verwijzing van uw behandelend arts?

Ja, deze neem ik mee bij mijn eerste afspraak
Nee, maar ik zorg er voor dat ik deze tijdens het eerste bezoek wel heb

Welke afdeling

Indien u al weet op welke afdeling u een afspraak nodig heeft, geeft u dat hier aan door een vinkje te plaatsen (eventueel meerdere afdelingen mogelijk):

1. Sportpodotherapie
2. Kinderafdeling (tot 18 jaar)
3. Algemene podotherapie

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken? Kunt u kort aangeven wat uw klachten zijn?

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

	Maandag	Dinsdag	Woensdag	Donderdag	Vrijdag
Ochtend
Middag

Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.

Ik ben verhinderd van t/m

Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!